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?GZDR—2018—01012

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古政辦發(fā)〔2018〕31號

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古丈縣人民政府辦公室

關(guān)于印發(fā)《古丈縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險特殊病種門診管理暫行辦法》和《古丈縣2018年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險特殊病種門診補償方案》的

通 ???知

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各鎮(zhèn)人民政府，縣直有關(guān)單位：

《古丈縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險特殊病種門診管理暫行辦法》和《古丈縣2018年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險特殊病種門診補償方案》，已經(jīng)縣十七屆人民政府第25次常務(wù)會議討論通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

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????????????????????????古丈縣人民政府辦公室

???????????????????????????2018年10月16日

古丈縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險特殊病種

門診管理暫行辦法

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第一章 總則

第一條?為完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度政策體系，保障參保人員特殊病種門診醫(yī)療基本需求，加強城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱醫(yī)療保險)特殊病種門診管理，根據(jù)《湖南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險特殊病種門診管理暫行辦法》(湘政發(fā)〔2017〕93 號)文件及《古丈縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理辦法(試行)》的通知(古政辦發(fā)(2017)32號)文件精神，結(jié)合我縣實際，制定本辦法。

第二條?特殊病種門診醫(yī)療待遇，是指城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金對少數(shù)病情較重、病程較長、門診醫(yī)療費用較大的特殊病種(含重大疾病、慢性病、罕見病)患者門診醫(yī)療費用給予適當(dāng)補助(以下簡稱特門)，以引導(dǎo)參保患者合理選擇門診治療，提高醫(yī)療保險基金使用效率。

第三條?特殊病種門診醫(yī)療管理應(yīng)遵循以下基本原則：

(一)堅持基金安全可控，合理確定病種；

(二)堅持統(tǒng)一納入標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格準(zhǔn)入程序；

(三)堅持定期復(fù)查病情，進行動態(tài)管理；

(四)堅持實行定額支付，減輕患者負(fù)擔(dān)。

第四條?城鄉(xiāng)居民醫(yī)保特殊病種門診醫(yī)療保障資金規(guī)模，原則上控制在當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金總額8%左右。特殊病種門診醫(yī)療保障資金規(guī)模和特殊病種范圍，根據(jù)醫(yī)療保險基金運行情況、參保患者門診醫(yī)療需求，在科學(xué)測算的基礎(chǔ)上適時調(diào)整、合理確定。

第五條?參保人員按規(guī)定足額繳納基本醫(yī)療保險費，所患疾病屬于統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定的特殊病種范圍，且符合規(guī)定的診斷納入標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)規(guī)定程序核準(zhǔn)后可以享受相應(yīng)的特門待遇。

第二章 組織機構(gòu)與職責(zé)

第六條?縣人力資源和社會保障行政部門負(fù)責(zé)本轄區(qū)醫(yī)療保險特殊病種范圍、納入標(biāo)準(zhǔn)等政策的制定、指導(dǎo)和監(jiān)督。

第七條?設(shè)醫(yī)療保險特殊病種評審專家委員會(以下簡稱評審專家委員會)，負(fù)責(zé)參保人員特殊病種門診醫(yī)療待遇核準(zhǔn)。評審專家委員會應(yīng)由具有副主任醫(yī)師職稱以上的臨床醫(yī)學(xué)專科醫(yī)師、醫(yī)療保險行政管理以及經(jīng)辦機構(gòu)有關(guān)工作人員組成。

第八條?縣醫(yī)療生育保險管理服務(wù)局具體負(fù)責(zé)特殊病種患者門診經(jīng)辦業(yè)務(wù)工作。

第三章 特殊病種范圍及待遇標(biāo)準(zhǔn)

第九條?將《湖南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險特殊病種門診管理暫行辦法》(湘政發(fā)〔2017〕93 號)文件及《古丈縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理辦法(試行)》(古政辦發(fā)(2017)32號)文件中的特殊病種全部納入我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金支付范圍。

結(jié)合我縣實際情況，將46中特殊病種分為一類、二類、三類、四類，進行分類管理具體如下：

一類病4種：1、惡性腫瘤(放療、化療、康復(fù)治療)；2、慢性腎功能衰竭(門診透析治療、康復(fù)治療)；3、肝臟、腎臟、心臟瓣膜、造血干細(xì)胞移植術(shù)后的抗排異治療；4、慢性再生障礙性貧血。

二類病12種：1、冠心病；2、腦血管意外(包括腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血)后遺癥康復(fù)治療；3、重性精神病；4、系統(tǒng)性紅斑狼瘡(有心、肺、腎、腦及血液系統(tǒng)并發(fā)癥之一)；5、肝硬化(失代償期)；6、苯丙酮尿癥(PKU 限 0-14 歲)；7、多發(fā)性硬化癥；8、肝豆?fàn)詈俗冃裕?、多發(fā)性骨髓瘤；10、垂體瘤；11、惡性腫瘤晚期惡病質(zhì)(家庭病床)；12、植物人(家庭病床)。

三類病22種：1、高血壓病II期(有心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一)；2、糖尿病(合并感染或有心、腎、眼、神經(jīng)病變之一)；3、血友病；4、結(jié)核病；5、帕金森氏病；6、肺心病(出現(xiàn)右心衰者)；7、風(fēng)濕性心臟病(心功能Ⅲ級)；8、哮喘或喘息性支氣管炎；9、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；10、慢性活動性肝炎；11、原發(fā)性血小板減少性紫癜；12、重癥肌無力；13、系統(tǒng)性硬化病；14、中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病；15、克隆病；16、泛發(fā)型銀屑病；17、地中海貧血；18、晚期血吸蟲病；19、普瑞德威利綜合癥(小胖威利癥)；20、全癱；21、腎病綜合征；22、白癜風(fēng)。

四類病8種：1、癲癇；2、慢性心力衰竭；3、阿爾茨海默病(老年癡呆)；4、慢性丙型肝炎；5、兒童腦癱康復(fù)治療(1-7 歲)；6、肺動脈高壓；7、慢性阻塞性肺疾病；8、塵肺病。

第十條?參保人員所患特殊病種病情診斷必須符合納入標(biāo)準(zhǔn)(詳見附件)才能納入醫(yī)療保險基金支付范圍。

第十一條 特殊病種申報不受當(dāng)年度住院及大病保險影響。一類病種支付比例為政策范圍內(nèi)的80%，門診醫(yī)藥費用政策范圍內(nèi)報銷計入當(dāng)年住院封頂線；二類病種支付每人每年累計限額報銷4000元；三類病種支付每人每年累計限額報銷2000元；四類病種支付每人每年累計限額報銷500元。

第十二條?根據(jù)特殊病種患者醫(yī)療消費水平和門診醫(yī)療保障資金使用情況，經(jīng)鑒定診斷，參保人員同時患兩種或兩種以上的特殊病種，按照“就高不就低”的原則，以實際治療需求最高類的特殊病種進行補償。

第十三條?參保患者中符合大病保險特藥使用限定支付范圍的患者，按《關(guān)于湖南省大病保險特藥管理服務(wù)中有關(guān)問題的通知》(湘人社發(fā)〔2016〕44號)、《關(guān)于進一步加強和規(guī)范醫(yī)療保險特殊藥品使用管理的通知》(湘人社發(fā)(2018)43號)文件執(zhí)行，不得同時以該病種申報特殊病種門診醫(yī)療待遇。

第四章 規(guī)范核準(zhǔn)程序

第十四條 特殊病種門診醫(yī)療待遇專家委員會評審核準(zhǔn)程序包括：申報、初審、評審、復(fù)核等環(huán)節(jié)。

(一)申報。縣醫(yī)療生育保險管理服務(wù)局為特殊病種申辦受理機構(gòu)，城鄉(xiāng)居民參保人員向縣醫(yī)療生育保險管理服務(wù)局申請?zhí)厥獠》N門診待遇，并按規(guī)定提交相應(yīng)的資料：

1、縣級以上(含縣級)公立醫(yī)院當(dāng)年度的門診發(fā)票原件(家庭病床的必須提供家庭病床發(fā)票原件；結(jié)核病必須提供結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)的門診發(fā)票原件;重性精神病必須提供精神病專科公立醫(yī)院的門診發(fā)票原件)及購藥清單(重性精神病限精神病專科公立醫(yī)院)，并加蓋就診醫(yī)院有效公章。

2、縣內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)(不含鄉(xiāng)鎮(zhèn))、縣級以上(含縣級)公立醫(yī)療機構(gòu)(結(jié)核病限結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)；重性精神病限精神病專科公立醫(yī)院)的疾病診斷證明書原件及住院病歷(入院記錄、出院記錄或出院小結(jié)原件)，相關(guān)輔助檢查及化驗報告單，以上資料加蓋就診醫(yī)院有效公章。

3、申報人城鄉(xiāng)居民醫(yī)療證原件及復(fù)印件、身份證原件及復(fù)印件(無身份證人員持戶口薄)、代辦人身份證原件及復(fù)印件、銀行賬號(城鎮(zhèn)居民提供農(nóng)行賬號、建檔立卡戶提供扶貧明白折、農(nóng)村居民提供惠農(nóng)明白折)，開戶人身份證原件及復(fù)印件。

4、縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保特殊病種申請審批表。

(二)初審。受理機構(gòu)對參保人員提交的申報資料對照納入標(biāo)準(zhǔn)進行初步審查，對于不符合標(biāo)準(zhǔn)的予以退回，并做好政策宣傳及解釋工作。

(三)評審。評審專家委員會定期對通過受理機構(gòu)初審的申報資料進行評審，并簽署審核意見。

(四)復(fù)審。受理機構(gòu)對評審專家委員會核準(zhǔn)的特殊病種患者基礎(chǔ)信息及門診待遇標(biāo)準(zhǔn)情況進行復(fù)核，并及時在信息系統(tǒng)內(nèi)進行特殊病種門診注冊及審核。

第十五條?規(guī)范特殊病種門診醫(yī)療待遇核準(zhǔn)(復(fù)審)相關(guān)資料管理，按規(guī)定立卷歸檔、備查。

第五章 門診就醫(yī)購藥管理

第十六條?特殊病種門診醫(yī)療費用支付額度實行按年度核定，不得跨年度累計使用。

第十七條?超過特殊病種門診醫(yī)療費用支付標(biāo)準(zhǔn)、超出特殊病種治療范圍等情形發(fā)生的不合理費用，不得納入特殊病種門診醫(yī)療費用支付范圍。

第六章 醫(yī)藥費用結(jié)算管理

第十八條?城鄉(xiāng)居民醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)要根據(jù)特殊病種門診醫(yī)療管理工作需要，進一步完善醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)，提高特殊病種門診醫(yī)療管理信息化水平。

第十九條?參保人員長期在外地居住且辦理了異地安置登記手續(xù)，或因病情需要且經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)同意備案，在外地醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的特殊病種醫(yī)藥費用，憑發(fā)票、相關(guān)資料到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定報銷。

第七章 監(jiān)督管理

第二十條?評審專家委員會核準(zhǔn)特殊病種門診醫(yī)療待遇應(yīng)堅持客觀、公平、公正的原則，主動接受人力資源和社會保障等部門的監(jiān)督。

第二十一條?特殊病種門診醫(yī)療管理專家評審等有關(guān)工作經(jīng)費，列入同級財政預(yù)算。嚴(yán)禁從醫(yī)療保險基金中列支。嚴(yán)禁向參保患者收取費用。

第二十二條?參保人員以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取特殊病種門診醫(yī)療待遇的，依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》第八十八條規(guī)定，責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險基金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。

第二十三條?定點醫(yī)療機構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取特殊病種門診醫(yī)療保障資金支出的，依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》第八十七條規(guī)定，責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保險基金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；解除醫(yī)療服務(wù)協(xié)議；直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有職業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格；涉嫌犯罪的，移交司法機關(guān)處理。

第二十四條?評審專家、有關(guān)國家工作人員在特殊病種門診醫(yī)療管理、監(jiān)督工作中濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，依法依規(guī)給予處分。

第八章 附則

第二十五條?本辦法自 2018 年 1 月 1 日起施行，由縣人力資源和社會保障局負(fù)責(zé)解釋。

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古丈縣2018年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險特殊病種門診補 償 方 案

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為完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度政策體系，保障參保人員特殊病種門診醫(yī)療基本需求，加強城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱醫(yī)療保險)特殊病種門診管理，根據(jù)《湖南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險特殊病種門診管理暫行辦法》(湘政發(fā)〔2017〕93 號)文件及《古丈縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理辦法(試行)》的通知(古政辦發(fā)(2017)32號)文件精神，結(jié)合我縣實際，制定本方案。

一、特殊病種門診醫(yī)療費用補償程序

(一)申報。縣醫(yī)療生育保險管理服務(wù)局為特殊病種申辦受理機構(gòu)，城鄉(xiāng)居民參保人員向縣醫(yī)療生育保險管理服務(wù)局申請?zhí)厥獠》N門診待遇，并按規(guī)定提交相應(yīng)的資料：

1、縣級以上(含縣級)公立醫(yī)院的本年度門診發(fā)票原件(家庭病床的必須提供家庭病床發(fā)票原件；結(jié)核病必須提供結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)的門診發(fā)票原件;重性精神病必須提供精神病專科公立醫(yī)院的門診發(fā)票原件)及購藥清單(重性精神病限精神病專科公立醫(yī)院)，并加蓋就診醫(yī)院有效公章。

2、縣內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)(不含鄉(xiāng)鎮(zhèn))、縣級以上(含縣級)公立醫(yī)療機構(gòu)(結(jié)核病限結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)；重性精神病限精神病專科公立醫(yī)院)的疾病診斷證明書原件、住院病歷(入院記錄、出院記錄或出院小結(jié)原件)及相關(guān)輔助檢查、化驗報告單，以上資料加蓋就診醫(yī)院有效公章。

3、申報人城鄉(xiāng)居民醫(yī)療證原件及復(fù)印件、身份證原件及復(fù)印件(無身份證人員持戶口薄)、代辦人身份證原件及復(fù)印件、銀行賬號(城鎮(zhèn)居民提供農(nóng)行賬號、建檔立卡戶提供扶貧明白折、農(nóng)村居民提供惠農(nóng)明白折)，開戶人身份證原件及復(fù)印件。

4、縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)保特殊病種申請審批表。

(二)初審。受理機構(gòu)對參保人員提交的申報資料對照納入標(biāo)準(zhǔn)進行初步審查，對于不符合標(biāo)準(zhǔn)的予以退回，并做好政策宣傳及解釋工作。

(三)評審。評審專家委員會定期對通過受理機構(gòu)初審的申報資料進行評審，并簽署審核意見。

(四)復(fù)審。受理機構(gòu)對評審專家委員會核準(zhǔn)的特殊病種患者基礎(chǔ)信息及門診待遇標(biāo)準(zhǔn)情況進行復(fù)核，并及時在信息系統(tǒng)內(nèi)進行特殊病種門診注冊及審核。

二、特殊病種門診醫(yī)療費用補償標(biāo)準(zhǔn)

一類病種：(4種)

1、惡性腫瘤(放療、化療、康復(fù)治療)；2、慢性腎功能衰竭(門診透析治療、康復(fù)治療)；3、肝臟、腎臟、心臟瓣膜、造血干細(xì)胞移植術(shù)后的抗排異治療；4、慢性再生障礙性貧血。

報銷范圍：補償與病種相關(guān)的合規(guī)醫(yī)療費用，與所申請的病種無關(guān)的醫(yī)療費用不予補償。

報銷標(biāo)準(zhǔn)：政策范圍內(nèi)按80%的比例進行報銷，其中惡性腫瘤放療、化療和慢性腎功能衰竭(門診血透、腹透治療)執(zhí)行一類標(biāo)準(zhǔn)；惡性腫瘤門診康復(fù)檢查購藥和慢性腎功能衰竭(尿毒癥期)門診康復(fù)檢查購藥按二類標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

二類病種：(12種)

1、冠心病；2、腦血管意外(包括腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血)后遺癥康復(fù)治療；3、重性精神病；4、系統(tǒng)性紅斑狼瘡(有心、肺、腎、腦及血液系統(tǒng)并發(fā)癥之一)；5、肝硬化(失代償期)；6、苯丙酮尿癥(PKU 限 0-14 歲)；7、多發(fā)性硬化癥；8、肝豆?fàn)詈俗冃裕?、多發(fā)性骨髓瘤；10、垂體瘤；11、惡性腫瘤晚期惡病質(zhì)(家庭病床)；12、植物人(家庭病床)。

報銷范圍：補償與病種相關(guān)的合規(guī)醫(yī)療費用，與所申請的病種無關(guān)的醫(yī)療費用不予補償。

報銷標(biāo)準(zhǔn)：政策范圍內(nèi)每人每年累計限額報銷4000元，政策范圍內(nèi)門診治療費用實際不足4000元的，按實際費用報銷。多發(fā)性骨髓瘤及垂體瘤的放療、化療執(zhí)行一類標(biāo)準(zhǔn)政策范圍內(nèi)按80%的比例進行報銷，政策范圍內(nèi)門診檢查購藥執(zhí)行二類標(biāo)準(zhǔn)。重性精神病有住院病史資料的執(zhí)行二類標(biāo)準(zhǔn)，無住院病史資料只有門診資料的執(zhí)行四類標(biāo)準(zhǔn)。

三類病種：(22種)

1、高血壓病II期(有心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一)；2、糖尿病(合并感染或有心、腎、眼、神經(jīng)病變之一)；3、血友病；4、結(jié)核病；5、帕金森氏病；6、肺心病(出現(xiàn)右心衰者)；7、風(fēng)濕性心臟病(心功能Ⅲ級)；8、哮喘或喘息性支氣管炎；9、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；10、慢性活動性肝炎；11、原發(fā)性血小板減少性紫癜；12、重癥肌無力；13、系統(tǒng)性硬化病；14、中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病；15、克隆病；16、泛發(fā)型銀屑病；17、地中海貧血；18、晚期血吸蟲病；19、普瑞德威利綜合癥(小胖威利癥)；20、全癱；21、腎病綜合征；22、白癜風(fēng)。

報銷范圍：補償與病種相關(guān)的合規(guī)醫(yī)療費用，與所申請的病種無關(guān)的醫(yī)療費用不予補償。

報銷標(biāo)準(zhǔn)：政策范圍內(nèi)每人每年累計限額報銷2000元，政策范圍內(nèi)門診治療費用實際不足2000元的，按實際費用報銷。結(jié)核病中的耐多藥結(jié)核病種按照州人社函〔2017〕47號文件執(zhí)行。

四類病種：(8種)

1、癲癇；2、慢性心力衰竭；3、阿爾茨海默病(老年癡呆)；4、慢性丙型肝炎；5、兒童腦癱康復(fù)治療(1-7 歲)；6、肺動脈高壓；7、慢性阻塞性肺疾病；8、塵肺病。

報銷范圍：補償與病種相關(guān)的合規(guī)醫(yī)療費用，與所申請的病種無關(guān)的醫(yī)療費用不予補償。

報銷標(biāo)準(zhǔn)：政策范圍內(nèi)每人每年累計限額報銷500元，政策范圍內(nèi)門診治療費用實際不足500元的，按實際費用報銷。

三、根據(jù)特殊病種患者醫(yī)療消費水平和門診醫(yī)療保障資金使用情況，經(jīng)鑒定診斷，參保人員同時患兩種或兩種以上的特殊病種，按照“就高不就低”的原則，以實際治療需求最高類的特殊病種進行補償。

四、參保患者中符合大病保險特藥使用限定支付范圍的患者，按《關(guān)于湖南省大病保險特藥管理服務(wù)中有關(guān)問題的通知》(湘人社發(fā)〔2016〕44號)、《關(guān)于進一步加強和規(guī)范醫(yī)療保險特殊藥品使用管理的通知》(湘人社發(fā)(2018)43號)文件執(zhí)行，不得同時以該病種申報特殊病種門診醫(yī)療待遇。

五、報賬時間：2018年11月1日---2018年12月15日。

六、本方案自2018年11月1日執(zhí)行，由縣人力資源和社會保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。

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附件：古丈縣2018年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險特殊病種納入標(biāo)準(zhǔn)

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抄送：縣委各部門，縣紀(jì)委辦公室，縣人武部政工科。

縣人大辦，縣政協(xié)辦，縣人民法院，縣人民檢察院。

縣工商聯(lián)。

古丈縣人民政府辦公室 ???????????2018年10月16 日印發(fā)

附件

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古丈縣2018年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險

特殊病種納入標(biāo)準(zhǔn)

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一類病4種

一、惡性腫瘤(門診放療、化療、康復(fù)治療)

1、有明確的惡性腫瘤住院病史資料；

2、提供病理組織學(xué)或骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)或可靠的腫瘤標(biāo)志確診報告；

3、近期治療的指征須有下列之一：①處于腫瘤切除術(shù)后三年內(nèi)或一年內(nèi)進行了放化療治療的；②惡性腫瘤術(shù)后三年以上或近一年內(nèi)有最新影像學(xué)或其他相關(guān)檢查報告。

二、慢性腎功能衰竭(門診透析治療、康復(fù)治療)

1、有慢性腎臟病住院病史資料；

2、慢性腎功能衰竭(門診透析治療)：近期三個月內(nèi)檢查腎小球濾過率或肌酐清除率<20ml/min，血清肌酐>422umol/L，尿素氮> 20mmol/L；

3、有需要長期透析指征；

4、慢性腎功能衰竭(尿毒癥期)門診康復(fù)治療：近期三個月內(nèi)檢查腎小球濾過率或肌酐清除率<10ml/min，血清肌酐>707umol/L。

三、肝臟、腎臟、心臟瓣膜、造血干細(xì)胞移植術(shù)后的抗排異治療

1、有明確的住院病史資料；

2、有肝臟、腎臟、心臟瓣膜、造血干細(xì)胞移植術(shù)住院病歷資料；

3、有需要長期堅持服藥的醫(yī)囑。

四、慢性再生障礙性貧血

1、有再生障礙性貧血(嚴(yán)重貧血，伴有出血、感染和發(fā)熱)的住院病史資料；

2、有近三個月內(nèi)血象檢查提示全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對值減少；

3、近三個月內(nèi)骨髓象檢查提示增生低下，骨髓小粒非造血細(xì)胞增多；

4、近三個月內(nèi)血象提示處于治療期。

二類病12種

一、冠心病

1、有明確的冠心病住院病史資料和反復(fù)胸悶、心前區(qū)不適、心絞痛發(fā)作等典型的臨床表現(xiàn)；

2、冠狀動脈造影顯示有冠脈狹窄；

3、還至少具備以下其中一項：①有近半年內(nèi)心功能Ⅲ級以上的住院病歷資料，有近半年內(nèi)心電圖和超聲心動圖檢查證實有明顯的左心室擴大；②有急性或亞急性心肌梗塞病史，住院治療后好轉(zhuǎn)且出院后需連續(xù)門診治療；③有嚴(yán)重心律失常(如快慢綜合癥、多發(fā)多源性室性早搏、室性心動過速、三度房室傳導(dǎo)阻滯)；④不穩(wěn)定型心絞痛者近半年內(nèi)反復(fù)發(fā)作，并有心電圖異常；⑤放置支架、起搏器等內(nèi)置材料的。

二、腦血管意外(包括腦出血、腦梗塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血)后遺癥康復(fù)治療

1、因自然疾病引起發(fā)生的腦血管意外住院病歷資料；

2、有顱腦 CT 或 CMI 的檢查顯示有出血或梗塞的表現(xiàn)；

3、有腦血管意外住院治療后未恢復(fù)的明顯后遺癥，包括運動障礙、語言障礙、智力障礙、視力障礙等；

4、腔隙性腦梗塞、意外傷害造成的腦血管意外不予報銷。

三、重性精神病

1、有精神病專科公立醫(yī)院出示的重性精神病住院病史資料或門診病史資料；

2、符合 CCMD-Ⅲ精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；

3、經(jīng)兩名精神醫(yī)學(xué)專科醫(yī)師(其中一名具有副主任醫(yī)師以上職稱)確診，并符合下列之一者：

①病情不穩(wěn)定、復(fù)發(fā)傾向明顯、住院治療兩次及兩次以上者；

②病情遷延不愈，病程≥3 年的；

4、住院治療 1 次以上，且病程 2 年以上；

5、重性精神病的類型：精神分裂癥、雙相情感障礙(心境障礙)、分裂情感性精神病、偏執(zhí)性精神病、癲癇性精神病、精神發(fā)育遲滯所致精神障礙。

四、系統(tǒng)性紅斑狼瘡(有心、肺、腎、腦及血液系統(tǒng)并發(fā)癥之一)

1、有明確的系統(tǒng)性紅斑狼瘡住院病史資料，符合“ARA”系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷標(biāo)準(zhǔn)；

2、心臟并發(fā)癥須有兩項：①有近三個月內(nèi)心功能不全，心功能Ⅲ級的病史資料；②有近半年內(nèi)心電圖、X 線或超聲心動圖檢查異常。

3、肺并發(fā)癥：有近三個月內(nèi)肺部的 X 線檢查異常。

4、腎臟并發(fā)癥須有三項：①有近期腎功能不全病史資料；

②有近三個月內(nèi)血清肌酐 Scr＞177umol/L 的檢驗單、尿素氮BUN＞14.3umol/L 的檢驗單；

5、腦并發(fā)癥須具有兩項：①有近半年內(nèi)狼瘡腦病的住院病歷資料；②腦脊液檢查或 CT 或 MRI 檢查異常；

6、血液系統(tǒng)并發(fā)癥須有三項：近三個月內(nèi)白細(xì)胞計數(shù)<3.0×109/L；②近三個月內(nèi)血紅蛋白<70g/L；③近三個月內(nèi)血小板計數(shù)<60×1012/L。

五、肝硬化(失代償期)

1、有肝硬化失代償?shù)淖≡翰∈焚Y料(含有肝脾 B 超或 CT 檢查)；

2、有食道或胃底靜脈曲張或腹水的證據(jù)，以及 B 超提示門靜脈內(nèi)徑≥15mm；

3、近半年內(nèi)間隔一月以上兩次肝功能檢查有肝硬化明顯異常指征(須至少符合有其中兩項：①ALT＞正常 2 倍；②Bil(umol/L)＞34.2；③A/G＜1.2)；

4、并且符合其中之一的：①曾有肝昏迷發(fā)作病史資料；②伴有脾亢：血小板＜70×109/L，白細(xì)胞＜3.0×109/L，持續(xù) 1 年以上。

六、苯丙酮尿癥(PKU 限 0-14 歲)

1、有明確的苯丙酮尿癥住院病史資料；

2、尿苯丙酮酸試驗陽性，血苯丙氨酸測定大于 600μmol/L；

3、有需要長期堅持服藥治療的醫(yī)囑。

七、多發(fā)性硬化癥

1、有明確的多發(fā)性硬化住院病歷資料(含腦脊液檢查、誘發(fā)電位檢查、MRI 檢查結(jié)果)；

2、病程中兩次典型發(fā)作并有兩個分離病灶的證據(jù)；

3、或者病程中一次典型發(fā)作，有一個分離病灶的證據(jù)，同時有腦脊液 IgG 異常。

八、肝豆?fàn)詈俗冃?/span>

1、明確的肝豆?fàn)詈俗冃缘淖≡翰∈焚Y料(包括頭部 CT、MRI 異常、血清 CP 降低、肝功能異常、K-F 環(huán)陽性)；

2、有以下臨床表現(xiàn)之一：①突出的椎體外系癥狀；②智能障礙或精神異常；

3、近半年內(nèi)的頭部 CT 或 MRI 檢查資料異常。

九、多發(fā)性骨髓瘤

1、有明確的多發(fā)性骨髓瘤住院病史資料(如骨骼破壞、髓外浸潤、感染、出血、腎功能損害，X 線檢查或 99MTc-MDP 骨顯像結(jié)果)；

2、骨髓象檢查提示骨髓中漿細(xì)胞＞15%，且有形態(tài)異常；

3、有溶骨病變或廣泛的骨質(zhì)疏松；

4、或者血清中有大量 M 蛋白或尿中本周氏蛋白＞1g/24h。

十、垂體瘤

1、有明確的垂體瘤住院病歷資料；

2、有多種激素分泌異常的臨床表現(xiàn)；

3、有關(guān)血液垂體激素水平測定大于正常高值；

4、頭部 CT 或 MRI 檢查顯示有顱內(nèi)病變。

十一、惡性腫瘤晚期惡病質(zhì)(家庭病床)

1、有明確的惡性腫瘤住院病史資料；

2、體查有極度消瘦衰弱，體脂消失，骨骼肌和內(nèi)臟萎縮，體重進行性下降，皮膚萎縮變薄，壓迫部位可出現(xiàn)紅斑、大疤或潰瘍，下肢和陰囊水腫；

3、化驗檢查有貧血、低血糖、高血脂、低蛋白血癥、血乳酸過重、電解質(zhì)紊亂。

十二、植物人(家庭病床)

1、有明確的植物人住院病史資料；

2、認(rèn)知功能喪失，無意識活動，不能接受指令；保持自主呼吸和血壓；有睡眠-覺醒周期；不能理解和表達語言；能自動睜眼或在刺激下睜眼；可有無目的性眼球跟蹤活動。

三類病22種

一、高血壓病II期(有心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一)

1、有II期以上高血壓住院病史資料；

2、有下列情形之一者：

(1)心臟并發(fā)癥須有兩項：①近半年內(nèi)有心衰并心功能Ⅲ級的住院病歷資料；②半年內(nèi)的心電圖、X 線或超聲心動圖檢查證實有明顯左心室擴大。

(2)腦并發(fā)癥須有兩項：①有腦出血、腦梗塞等住院病歷資料；②有一年內(nèi)腦出血或腦梗塞等 CT 或 MRI 結(jié)果證明。

(3)腎臟并發(fā)癥須有三項：①有腎功能不全的病史資料；

②有近三個月內(nèi)血清肌酐 Scr＞177umol/L 的檢驗單；③有近三個月內(nèi)尿素氮 BUN＞14.3umol/L 的檢驗單。

(4)眼并發(fā)癥須有兩項：①有既往病史以及近三個月內(nèi)有眼底出血或滲出，或有視神經(jīng)乳頭水腫的病歷資料證明；②有眼底熒光素造影陽性證據(jù)。

二、糖尿病(合并感染或有心、腎、眼、神經(jīng)病變之一)

1、有明確的糖尿病住院病史資料；

2、合并感染是指目前有下肢感染(潰爛或壞疽，遷延半年以上)。

3、心臟并發(fā)癥須有兩項：①近半年內(nèi)檢查心功能Ⅲ級；②近半年內(nèi)心電圖或 X 線或超聲心動圖檢查證實有左心室擴大。

4、腎臟并發(fā)癥須有三項：①有進入腎功能不全期病史資料；②有近三個月內(nèi)血清肌酐 Scr＞177umol/L 的檢驗單；③有近三個月內(nèi)尿素氮 BUN＞14.3mmol/L 的檢驗單。

5、眼并發(fā)癥須有兩項：①有眼底檢查符合糖尿病視網(wǎng)膜病變的病史資料；②有近半年內(nèi)熒光素眼底造影檢查資料。

6、神經(jīng)并發(fā)癥須有兩項：①有一年以上多次周圍神經(jīng)病變病史資料；②有近半年內(nèi)肌電圖檢查資料。

三、血友病

1、有明確的血友病住院病歷資料；

2、有家族史，或自幼有自發(fā)出血或輕微創(chuàng)傷后出血傾向；

3、有關(guān)節(jié)、肌肉或深部組織器官出血的依據(jù)；

4、實驗室檢查：①凝血象檢查見凝血時間延長(輕型可正常)，凝血酶原消耗不良(約占 70％患者)；②凝血因子測定異常。

四、結(jié)核病

1、有結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)出具的結(jié)核病住院病史資料；

2、有肺結(jié)核的明確診斷(有 X 線片或 CT 檢查報告)；

3、有近期治療的指征：出院后一月的 X 線片或 CT 檢查提示或者痰結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性；

4、耐多藥肺結(jié)核須有 2 種或以上抗結(jié)核藥耐藥試驗陽性。

五、帕金森氏病

1、有明確的帕金森氏病住院病史(2 年以上)資料；

2、符合臨床表現(xiàn)：(1)運動減少：啟動隨意運動的速度緩慢。疾病進展后，重復(fù)性動作的運動速度及幅度均降低；(2)至少存在下列 1 項特征：①肌肉僵直；②靜止性震顫 4～6 Hz；③姿勢不穩(wěn)(非原發(fā)性視覺、前庭、小腦及本體感受功能障礙造成)；3、頭部 CT 檢查顯示有顱內(nèi)病變，支持本病診斷；

4、住院或門診病史資料證明需要長期治療。

六、肺心病(出現(xiàn)右心衰者)

1、有肺心病住院病史資料；

2、有慢性支氣管炎、肺氣腫或其它胸、肺、肺氣管疾病病史；

3、近三個月內(nèi)檢查有肺動脈高壓、右心室擴大的 X 線或心電圖或超聲心動圖或心電向量圖檢查資料；

4、有近半年內(nèi)右心功能不全、心功能Ⅲ級或反復(fù)浮腫的住院病歷資料。

七、風(fēng)濕性心臟病(心功能Ⅲ級)

1、有明確的風(fēng)濕性心臟病住院病史資料；

2、有近半年內(nèi)心功能Ⅲ級以上的住院病歷資料；

3、有近半年內(nèi)超聲心動圖證實心臟瓣膜有明顯的關(guān)閉不全或狹窄，同時有心室或心房擴大。

八、哮喘或喘息性支氣管炎

1、有哮喘或喘息性支氣管炎住院病歷資料；

2、上年度因哮喘或喘息性支氣管炎住院三次以上，或經(jīng)常需要用支氣管舒張劑或每日吸入糖皮質(zhì)激素。

九、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

1、有符合類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)的住院病史資料；

2、當(dāng)前處在活動期的依據(jù)須有兩項：①類風(fēng)濕因子陽性伴有血沉異常或抗 O 陽性；②X 線片手部照片有骨質(zhì)浸蝕或脫鈣。

十、慢性活動性肝炎

1、有明確的慢性活動性肝炎確診的住院病史資料；

2、須有HbsAg 持續(xù)陽性超過6 個月或抗-HCV 陽性檢查資料；

3、在非住院時，有近半年內(nèi)間隔 1 月兩次以上肝功能檢查報告，提示至少有一項異常：①ALT＞正常 2 倍；②Bil(umol/L)＞34.2；③A/G＜1.2)。

十一、原發(fā)性血小板減少性紫癜

1、有原發(fā)性血小板減少性紫癜診斷標(biāo)準(zhǔn)的住院病史資料(骨髓細(xì)胞學(xué)檢查及脾臟 B 超陽性證據(jù))；

2、近三個月內(nèi)兩次以上血小板檢查檢查提示血小板＜50×109/L。

十二、重癥肌無力

1、明確的重癥肌無力住院病歷資料；

2、近三個月內(nèi)肌電圖報告支持重癥肌無力診斷；

3、符合下列其中一項：

①典型臨床癥狀；

②抗膽堿酯酶藥物試驗陽性；

③血清抗 AchR 抗體陽性；

4、有需要長期堅持服藥的醫(yī)囑。

十三、系統(tǒng)性硬化病

1、有系統(tǒng)性硬化病住院病史資料；符合系統(tǒng)性硬化癥肢端型和彌漫型診斷標(biāo)準(zhǔn)；

2、有消化、心血管、呼吸、腎臟并發(fā)癥之一：

(1)消化道并發(fā)癥須同時具有二項：

①吞咽困難、舌活動受限及其住院或門診病史資料；

②X 線食道、胃腸道蠕動消失。

(2)心血管并發(fā)癥須同時具有二項：

①近半年內(nèi)有心包炎或心肌炎或心內(nèi)膜炎的住院病史資料；

②有心電圖、心臟 X 線、超聲心動圖檢查異常依據(jù)。

(3)呼吸道并發(fā)癥須同時具有三項：

①進行性呼吸困難住院病史資料；

②X 線廣泛性肺間質(zhì)纖維病變報告單；

③肺功能測定異常。

(4)腎臟并發(fā)癥須同時具有三項：

①進入腎功能不全期住院或門診病史資料；

②近三月內(nèi)血清肌酐 SCR＞177μmol/L 檢驗單；

③近三個月內(nèi)尿素氮＞14.3mmol/L 檢驗單。

十四、中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病

1、有明確的中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病住院病史資料(包括視神經(jīng)脊髓炎、彌漫性硬化)；

2、近半年內(nèi)頭部 CT、MRI 的檢查結(jié)果符合該診斷；

3、有需要長期堅持服藥治療的醫(yī)囑。

十五、克隆病

1、有近半年內(nèi)克隆病住院病歷資料(慢性、反復(fù)腹痛、腹瀉、腹塊及直腸肛周病變的病史)；

2、有近半年內(nèi)消化道鋇餐和(或)結(jié)腸鏡及組織活檢結(jié)果：鏡檢發(fā)現(xiàn)病變呈節(jié)段性分布，線狀潰瘍、粘膜鋪路石樣改變，粘膜活檢發(fā)現(xiàn)非干酪樣肉芽腫；

3、有需要長期堅持服藥治療的醫(yī)囑。

十六、泛發(fā)型銀屑病

1、有明確的泛發(fā)型銀屑病住院病歷資料；

2、有反復(fù)發(fā)作的局部或者全身癥狀，有銀白色鱗屑、薄膜現(xiàn)象、點狀出血等典型的臨床表現(xiàn)；

3、近三個月內(nèi)病理檢查符合銀屑病改變。

十七、地中海貧血

1、有明確的地中海貧血住院病史資料；

2、β地中海貧血：地中海貧血特殊面容；實驗室檢查結(jié)果顯示外周血象呈小細(xì)胞低色素性貧血，骨髓象呈紅細(xì)胞系統(tǒng)增生明顯活躍。HBF 含量明顯增高，大多>0.40；顱骨 X 線片可見顱骨內(nèi)外板變薄，板障增寬，在骨皮質(zhì)間出現(xiàn)垂直短發(fā)樣骨刺。

3、α地中海貧血：實驗室檢查結(jié)果顯示外周血象和骨髓象的改變類似重型β地貧；紅細(xì)胞滲透脆性減低；變性珠蛋白小體陽性；HbA2及HBF含量正常。包涵體生成試驗陽性。

十八、晚期血吸蟲病

1、有居住在流行區(qū)或曾到過流行區(qū)有多次疫水接觸史；

2、臨床有門脈高壓癥狀、體征，或有結(jié)腸肉芽腫或侏儒表現(xiàn)；

3、糞檢找到血吸蟲蟲卵或毛蚴，或腸活檢發(fā)現(xiàn)血吸蟲蟲卵。

4、有晚期血吸蟲病住院病史資料

十九、普瑞德威利綜合癥(小胖威利癥)

1、有明確的普瑞德威利綜合癥(小胖威利癥)住院病史資料；

2、有嚴(yán)重肥胖、性發(fā)育不良、智力輕度低下、特殊面容等

典型臨床表現(xiàn)；

3、有分子遺傳學(xué)確診報告。

二十、全癱

1、有基礎(chǔ)疾病引起全癱的住院病史資料；

2、雙側(cè)肌力減退，其中一側(cè)為1級。

3、因自然疾病造成的全癱。

二十一、腎病綜合癥

有腎病綜合癥的住院病史資料及相關(guān)檢查資料；

二十二、白癜風(fēng)

1、有白癜風(fēng)的住院病史資料；

2、近一年來病情未穩(wěn)定，處于治療期。

四類病8種

一、癲癇

1、有癲癇反復(fù)發(fā)作的住院病歷資料；

2、近半年內(nèi)腦電圖檢查出現(xiàn)癲癇波；

3、抗癲癇藥物治療有效，有需要長期堅持服藥治療的醫(yī)囑。

二、慢性心力衰竭

1、有慢性心力衰竭的住院病史資料，有明確的器質(zhì)性心臟病病史資料；

2、體查須有兩項：①原發(fā)性心臟病的各種體征；②左心衰和(或)右心衰的陽性體征；

3、影像學(xué)檢查：除基礎(chǔ)疾病 X 線征象外，左心衰竭有肺門影增大及肺紋理增粗等肺淤血及左心室擴大征象；右心衰竭時右心室擴大，上腔靜脈增寬的表現(xiàn)。

三、阿爾茨海默病(老年癡呆)

1、有明確的阿爾茨海默病(老年癡呆)住院病歷資料(需記載有病情和治療方案)；

2、符合阿爾茨海默病(老年癡呆)癥狀標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合器質(zhì)性精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)全面性智能性損害：①記憶損害(學(xué)習(xí)新知識或回憶既往掌握的知識能力受損)，②至少存在以下 1 項認(rèn)知功能損害：失語(言語障礙)、失用(運動功能正常但不能執(zhí)行有目的的活動)、失認(rèn)(感覺功能正常但不能識別或區(qū)分感知對象)、執(zhí)行功能障礙(如：計劃、組織、推理和抽象思維能力)；(3)(2)①和(2)②項的認(rèn)知功能缺損導(dǎo)致明顯的社會或職業(yè)功能損害，并顯著低于病前水平；(4)緩慢起病，認(rèn)知功能進行性下降；(5)排除其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、軀體疾病和藥物濫用所致癡呆；(6)認(rèn)知功能損害不是發(fā)生在譫妄期；(7)認(rèn)知功能障礙不能用其他軸 I 的精神障礙(如抑郁癥和精神分裂癥)解釋。

3、嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：日常生活和社會功能明顯受損。

4、病程標(biāo)準(zhǔn)：起病緩慢，病情發(fā)展雖可暫停，但難以逆轉(zhuǎn)。

5、排除標(biāo)準(zhǔn)：排除腦血管病等其他腦器質(zhì)性病變所致智能損害、抑郁癥等精神障礙所致的假性癡呆、精神發(fā)育遲滯，或老年人良性健忘癥。

6、三級甲等醫(yī)院提供的腦 CT 或 Mm 檢查報告。

7、具備開展神經(jīng)內(nèi)科或精神病專科診療資格的三級甲等醫(yī)院出具的疾病診斷證明書。

四、慢性丙型肝炎

1、有明確的慢性丙型肝炎確診病歷資料；

2、HCV RNA 陽性(高于檢測上限)和(或)轉(zhuǎn)氨酶升高；

3、抗病毒治療藥物有效；

4、有慢性丙型肝炎治療方案。

五、兒童腦癱康復(fù)治療(1-7 歲)

1、有腦性癱瘓的住院病歷資料；

2、符合下列情形之一：

①患兒的腦癱粗大運動功能分級系統(tǒng)(GMFCS)為Ⅱ級或

Ⅱ級以上;

②患兒合并多重障礙(合并 2 個或 2 個以上的伴隨障礙);

③GMFCS 分級為Ⅰ級、首次就診的腦癱患兒，為制定訓(xùn)練處方并觀察療效的。

六、肺動脈高壓

1、有明確的肺動脈高壓(含先天性心臟病、硬皮病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合癥四類疾病相關(guān)的肺動脈高壓)住院病歷資料；

2、臨床診斷為 WHO 功能分級Ⅱ級-Ⅳ級的肺動脈高壓(WHO 第 1 組)；

3、右心導(dǎo)管檢查：靜息狀態(tài)下，平均肺動脈壓≥25mmHg，肺毛細(xì)血管楔壓≤15mmHg；或超聲心動圖檢查：肺動脈收縮壓≥40mmHg。

4、有需要長期堅持服藥治療的醫(yī)囑。

七、慢性阻塞性肺疾病

1、有慢性阻塞性肺疾病的住院病史資料，有慢性咳嗽、咳痰、氣喘病史在兩年以上；慢性支氣管-肺組織、胸廓或肺血管病變的病歷記錄；

2、肺功能檢查：FEV1/FVC<70%，F(xiàn)EV1≤50%預(yù)計值；

3、X 線、ECG、CT 等檢查排除其他疾病。

八、塵肺病

1、有明確的粉塵接觸史，有塵肺病的住院病史資料；

2、有咳嗽、咳痰、胸悶、氣促、胸痛等塵肺病臨床表現(xiàn)；

3、胸片有達到塵肺診斷標(biāo)準(zhǔn)的改變；

4、排除其他肺部類似疾病。

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