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?GZDR-2017-01015

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古政辦發(fā)〔2017〕32號

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古丈縣人民政府辦公室

關(guān)于印發(fā)《古丈縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理辦法(試行)》的通知

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各鎮(zhèn)人民政府，縣直各單位：

《古丈縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理辦法(試行)》，已經(jīng)縣人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真遵照執(zhí)行。

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??????????????????????????2017年12月13日

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古丈縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理辦法(試行)

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第一條　根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《國務院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》(國發(fā)〔2016〕3號)和《湖南省人民政府關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》(湘政發(fā)〔2016〕14號)、《湖南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》(湘政發(fā)〔2016〕29號)《湘西自治州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施細則》(州政發(fā)〔2017〕5號)精神，為建立全縣統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)制度，結(jié)合我縣實際，制定本辦法。

第二條　城鄉(xiāng)居民未在規(guī)定的參保繳費期內(nèi)辦理參保繳費手續(xù)的，原則上不予補辦，不得享受基本醫(yī)療保險待遇。當年出生的新生兒在出生28天內(nèi)(含28天)取得本縣戶籍并按當年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費標準一次性繳納基本醫(yī)療保險費的，可自出生之日起享受基本醫(yī)療保險待遇。其他因戶籍變動等客觀原因或特殊情形(含當年新遷入戶口、復轉(zhuǎn)軍人、未及時就業(yè)的大中專畢業(yè)生、新生兒未在28天內(nèi)參保繳費、社會福利機構(gòu)新接收的棄嬰兒、刑滿釋放人員等)導致未能在規(guī)定的參保繳費期內(nèi)辦理參保繳費手續(xù)的，可在辦理戶籍手續(xù)后60天內(nèi)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，按當年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資標準(含個人繳費部分和財政補助部分)一次性足額繳納基本醫(yī)療保險費，從繳費的下個月起享受基本醫(yī)療保險待遇。

第三條　政府對貧困人員參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費部分進行資助，城鄉(xiāng)居民中五保戶、孤兒戶、重點優(yōu)撫對象個人應繳資金由縣民政局解決；農(nóng)村獨生子女戶、兩女結(jié)扎戶、計劃生育手術(shù)后遺癥持證人員個人應繳資金由縣衛(wèi)計局解決；重度二級以上殘疾人員個人應繳資金由縣殘聯(lián)解決；建檔立卡戶參保個人應繳的資金由政府解決；籌資當年9月在冊的城居一、二類低保人員和農(nóng)村低保戶參保應繳的一半資金由縣民政局從醫(yī)療救助資金中予以補貼；特殊人群中身份屬性重疊的只能享受一種身份的參保補貼待遇 。

第四條　住院醫(yī)療費用補助標準

(一)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金設置定點醫(yī)院住院起付標準，并逐步完善起付標準動態(tài)調(diào)整機制，原則上當年度起付標準控制在上年度均次住院費用的10%～20%以內(nèi)。州內(nèi)住院起付標準：鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)和一級醫(yī)療機構(gòu)為100元；古丈縣中醫(yī)院、古丈縣婦幼保健計劃生育服務中心300元；古丈縣人民醫(yī)院和州內(nèi)二級醫(yī)療機構(gòu)為500元；州民族中醫(yī)院為700元，州人民醫(yī)院為1000元。州內(nèi)定點的民營醫(yī)療機構(gòu)起付線為300元、 州內(nèi)非定點的民營醫(yī)療機構(gòu)起付線為500元。州外住院起付標準：州外非定點公立醫(yī)療機構(gòu)起付線為1000元，州外非定點民營醫(yī)療機構(gòu)起付線為1500元。

一個結(jié)算年度內(nèi)多次住院的，第二次起住院起付標準為同級醫(yī)療機構(gòu)首次起付標準的50%，累計起付標準以省級定點醫(yī)療機構(gòu)最高起付標準限額2300為限額。

(二)參保居民在州內(nèi)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費，起付標準以上的部分，由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金按比例支付：鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)為90%；古丈縣中醫(yī)院、古丈縣婦幼保健計劃生育服務中心為80%；古丈縣人民醫(yī)院、州內(nèi)二級醫(yī)療機構(gòu)、州民族中醫(yī)院為75%；州人民醫(yī)院為60%。州內(nèi)定點的民營醫(yī)療機構(gòu)為70%，州內(nèi)非定點的民營醫(yī)療機構(gòu)為50%。州外非定點公立醫(yī)療機構(gòu)為50%，州外非定點民營醫(yī)療機構(gòu)為40%并且3000元封頂。

(三)在外地非定點醫(yī)療機構(gòu)住院，須在出院后一個月內(nèi)向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請醫(yī)療費用補償。

第五條　特殊人群住院補償

對建檔立卡戶等貧困群眾實行80%-100%的醫(yī)療幫扶兜底補償政策。

(一)建檔立卡貧困人口患者、農(nóng)村低保對象患者在縣級以上(含縣級)各級各類定點醫(yī)療機構(gòu)住院，住院費用報銷起付線減半，報銷比例提高10個百分點。

(二)建檔立卡貧困人口患者住院醫(yī)療費用經(jīng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保補償、醫(yī)療費用減免、大病保險報銷、扶貧特惠保、民政醫(yī)療救助、醫(yī)療幫扶兜底等保障后，醫(yī)療總費用平均實際報銷比例達80%以上。

(三)對達到大病保險起付的建檔立卡戶醫(yī)療費用，經(jīng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保補償、醫(yī)療費用減免、大病保險報銷、扶貧特惠保、民政醫(yī)療救助、醫(yī)療幫扶兜底等保障后，醫(yī)療總費用平均實際報銷比例達90%以上

(四)重度二級以上殘疾人在本縣縣級和鎮(zhèn)定點醫(yī)院住院治療的，按城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院補助政策補助后，其自付住院費用由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金和民政醫(yī)療救助資金各解決50%。

(五)農(nóng)村參保五保戶人員在縣、鎮(zhèn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)住院，其基本醫(yī)療費用報銷不設起付線，補償比例為75%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷后剩余的費用由民政醫(yī)療救助資金中統(tǒng)籌解決。

第六條　繼續(xù)執(zhí)行省州相關(guān)文件中重大疾病住院補償政策。

第七條　完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診醫(yī)療保障政策，兼顧普通門診和門診大病醫(yī)療需求，按照城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金總額的15%左右的比例，建立門診醫(yī)療統(tǒng)籌基金。門診醫(yī)療統(tǒng)籌基金包括家庭門診、特殊慢性病門診。家庭門診賬戶基金，以家庭統(tǒng)籌，按家庭成員每人每年60元分配，可跨年結(jié)轉(zhuǎn)使用。特殊慢性病門診基金主要對全年常在門診就醫(yī)，負擔較重的特殊病種的大額門診費用實行分類限額補償。

一類病種：慢性腎功能衰竭(門診透析治療)，惡性腫瘤的放療、化療，再生障礙性貧血、白血病、器官移植排異治療、耐多藥結(jié)核病的門診醫(yī)藥費用政策范圍內(nèi)報銷80%，計入當年住院封頂線。

二類病種：慢性腎功能衰竭(尿毒癥期)、惡性腫瘤、肝硬化失代償期、系統(tǒng)性紅斑狼瘡(有心、肺、腎、肝、神經(jīng)并發(fā)癥之一)、重性精神病、冠心病(非隱匿性)、腦卒中后遺癥(急性腦血管后遺癥)每人每年累計限額報銷4000元。

三類病種：Ⅱ期以上高血壓(有心、眼、腦、腎并發(fā)癥之一)、糖尿病(合并感染或有心、腎、眼、神經(jīng)并發(fā)癥之一)、帕金森氏病、慢性阻塞性肺氣腫導致的肺心病、風濕性心臟病(心功能三級)、類風濕性關(guān)節(jié)炎(活動期)、血友病、腎病綜合癥、慢性活動性肝炎、原發(fā)性血小板減少性紫癜、哮喘、全癱、白癜風、結(jié)核病(活動期)每人每年累計限額報銷2000元。

具體補償辦法及相關(guān)病種確認標準由人社部門另行行文。

第八條??本管理辦法自2018年1月1日起執(zhí)行，與本文相關(guān)的規(guī)定內(nèi)容以本文為準，其他部分仍按《湘西自治州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施細則》(州政發(fā)〔2017〕5號)精神執(zhí)行。《古丈縣人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)<古丈縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法(試行)>的通知》(古政辦發(fā)〔2013〕21號)、《古丈縣人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)<古丈縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施細則(試行)>的通知》(古政辦發(fā)〔2013〕22號)、《古丈縣人民政府辦公室關(guān)于調(diào)整2016年古丈縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償政策的通知》(古政辦函〔2016〕3號)文件、《古丈縣人力資源和社會保障局關(guān)于印發(fā)<古丈縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險特殊病種門診費用補償方案>的通知》(古人社發(fā)〔2016〕33號)同時廢止。

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抄送：縣委各部門，縣紀委辦公室，縣人武部政工科。 ?????

??????縣人大辦，縣政協(xié)辦，縣人民法院，縣人民檢察院。

??????縣工商聯(lián)。 ???????????????????????????????????

古丈縣人民政府辦公室 ?????????????2017年12月13日印發(fā) ?