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?????古政辦發(fā)〔2013〕22號

GZDR-2013-01007

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古丈縣人民政府辦公室

關(guān)于印發(fā)《古丈縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施細則(試行)》的通知

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各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府，縣直各單位：

《古丈縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施細則(試行)》已經(jīng)縣人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真遵照執(zhí)行。

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??????????????????????????? ??2013年8月5日

古丈縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施細則（試行）

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第一章? 總則

第一條? 為推進我縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱新農(nóng)合)制度建設(shè)，規(guī)范新農(nóng)合辦事程序，保障新農(nóng)合健康發(fā)展，根據(jù)《古丈縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法（試行）》(以下簡稱管理辦法)，特制定本實施細則。

第二條? 實施細則是新農(nóng)合運行中管理和監(jiān)督的依據(jù)，經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)、參合人員等都必須認(rèn)真遵守。

第三條 ?本細則在新農(nóng)合運行年度中，一般情況下不予修改，確實存在重大問題須經(jīng)縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(以下簡稱合管委)集體研究，統(tǒng)一認(rèn)識后，以書面形式進行修改補充，任何單位和個人不得擅自修改。

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第二章? 定點醫(yī)療機構(gòu)

第四條 ?新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)實行準(zhǔn)入制，原則上為符合條件的政府舉辦的非營利性醫(yī)療機構(gòu)。

第五條? 新農(nóng)合的醫(yī)療機構(gòu)實行定點制度，參合人患病需住院的，原則上在就近的定點醫(yī)療機構(gòu)就診。

第六條? 定點醫(yī)療機構(gòu)的確認(rèn)，由醫(yī)療機構(gòu)提出申請，縣衛(wèi)生行政主管部門按有關(guān)規(guī)定進行審查，報縣合管委審定行文授牌。

第七條? 定點醫(yī)療機構(gòu)要按照衛(wèi)生行政部門規(guī)定的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進行規(guī)范化建設(shè)，按照古丈縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理局(以下簡稱合管局)制定的規(guī)章制度和工作職責(zé)開展新農(nóng)合各項工作。

第八條? 縣合管局定期或不定期對定點醫(yī)療機構(gòu)進行監(jiān)督檢查，提出建議意見。

第九條? 定點醫(yī)療機構(gòu)要加強對新農(nóng)合的處方、病歷管理。凡屬參合人員就診的必須使用雙聯(lián)處方，否則不予報銷。病歷書寫嚴(yán)格按照《湖南省病歷書寫規(guī)范》要求執(zhí)行。

第十條 ?定點醫(yī)療機構(gòu)要加強藥品管理，對參合患者使用自費藥品、特殊檢查需征得患者或家屬同意并簽字,未落實告知簽字手續(xù)的費用由定點醫(yī)療機構(gòu)自負(fù)。定點醫(yī)療機構(gòu)要控制參合患者的自費藥品費用比例，縣級醫(yī)院不超過5%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)療機構(gòu)不得使用基本藥物目錄外藥品。各類藥物使用應(yīng)遵循“因病施用”原則，對參合患者用藥，以規(guī)定的基本藥物為主，每張?zhí)幏接盟幜坎怀^三日，避免藥品浪費，不得私自抬高藥價。

第十一條? 縣衛(wèi)生行政主管部門對定點醫(yī)療機構(gòu)實行年度綜合目標(biāo)管理，對農(nóng)民滿意、醫(yī)療費用控制較好、新農(nóng)合補助規(guī)范的定點醫(yī)療機構(gòu)進行表彰獎勵，對濫用藥、濫檢查、亂收費、虛報、假報住院醫(yī)療費用等違規(guī)行為進行嚴(yán)肅查處。

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第三章? 就診規(guī)定

第十二條? 參合人患病在本縣境內(nèi)住院的，應(yīng)本著就近的原則選擇一家定點醫(yī)療機構(gòu)，憑《古丈縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》(以下簡稱合作醫(yī)療證)、身份證（無身份證人員持戶口簿和村委會證明）、兒童監(jiān)護人身份證、享受補助優(yōu)惠的有效證件享受新農(nóng)合各項補助政策。

第十三條? 參合人在縣內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)進行門診或住院診療后，根據(jù)病情確需轉(zhuǎn)診到上一級定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，由該醫(yī)療機構(gòu)提出轉(zhuǎn)診意見，出具轉(zhuǎn)診證明，報縣合管局批準(zhǔn)后才能轉(zhuǎn)診(特殊急診可補辦轉(zhuǎn)診手續(xù))。

第十四條? 在縣外務(wù)工、就學(xué)、探親訪友的參合人因急診需住院的，必須在外地政府舉辦的非營利性醫(yī)院進行診治。患者本人或親友及其他相關(guān)人員須在入院后3個工作日內(nèi)向縣合管局報告患者的詳細家庭住址、戶主及患者姓名、性別、年齡、所患疾病情況、住院醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)系電話等，經(jīng)縣合管局核實記錄后備查。參合人出院后一個月內(nèi)帶《合作醫(yī)療證》、身份證（無身份證人員持戶口簿和村委會證明）、出院小結(jié)、加蓋收費單位有效印章的費用清單、住院費發(fā)票、計劃內(nèi)生育持準(zhǔn)生證和出生證的原件及復(fù)印件等相關(guān)資料到縣合管局辦理補助兌付。委托代辦人的,還必須有代辦人的身份證原件及復(fù)印件。

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第四章? 補助辦法

第十五條? 新農(nóng)合補助標(biāo)準(zhǔn)如下：

(一) 對符合住院指征的病人，在扣減自費費用和起付線后的醫(yī)療費用，按照不同級別的定點醫(yī)療機構(gòu)分別給予不同比例的住院醫(yī)療費用補助。補助比例為：鄉(xiāng)鎮(zhèn)(中心)衛(wèi)生院（含縣婦保院）85%，縣級醫(yī)院70%，州級醫(yī)院60%，省級醫(yī)院55%。將牽引、針灸、推拿、拔罐等中醫(yī)治療項目納入統(tǒng)籌補助范圍。

住院醫(yī)療費用補助起付線為：鄉(xiāng)鎮(zhèn)(中心)衛(wèi)生院（含縣婦保院）100元，縣級醫(yī)院300元，州級醫(yī)院500元，省級醫(yī)院1000元。一年中同一病人多次住院的，按不同級別醫(yī)院每次收取起付線費用。州內(nèi)公立醫(yī)院執(zhí)行縣內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)補償標(biāo)準(zhǔn)，州外非定點公立醫(yī)療機構(gòu)起付線1000元，補償比例為50%，未按規(guī)定報告登記的報銷比例再降低5%。

(二)農(nóng)村參合五保戶人員在縣、鄉(xiāng)新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)住院，其基本醫(yī)療費用報銷不設(shè)起付線，新農(nóng)合補償比例為75%，新農(nóng)合報銷后剩余的費用由民政醫(yī)療救助資金中統(tǒng)籌解決。重度二級以上殘疾人在本縣縣級和鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)院住院治療的，按新農(nóng)合住院補助政策補助后，其自付住院費用由新農(nóng)合基金和民政醫(yī)療救助資金各解決50%；計劃生育手術(shù)并發(fā)癥對象定點對癥治療費由新農(nóng)合按政策比例報銷；農(nóng)村參合低保戶人員在本縣縣級和鄉(xiāng)定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，按新農(nóng)合住院補助政策補助后，其自付住院費用由新農(nóng)合基金再給予10%的補助；之后再根據(jù)醫(yī)院級別不同從農(nóng)村醫(yī)療救助資金分別給予縣級15%、鄉(xiāng)鎮(zhèn)20%的醫(yī)療救助。

（三）農(nóng)村參合人員自愿無償獻血超過300毫升的，其住院醫(yī)藥費用補償比例在同等級別上提高3個百分點；無償獻血超過600毫升的，其住院醫(yī)藥費用補償比例在同等級別上提高5個百分點。

（四）新生兒住院發(fā)生的醫(yī)藥費用，其母親參合的可隨母親按住院政策補償；其母親未參合的，其費用不予補償。

（五）一般住院輔助檢查、彩色B超、CT須經(jīng)縣合管局審批同意后方可納入補助范圍；超病種目錄、超用藥目錄、特殊輔助檢查和特殊治療項目不予補助。

（六）因意外傷害住院治療的，經(jīng)當(dāng)?shù)卣C明，報請縣合管委研究同意，可按住院補助標(biāo)準(zhǔn)報銷。對調(diào)查取證較為困難難以認(rèn)定責(zé)任方的意外傷害，實行定總額定比例補助，即按30%住院補助比例進行補助，最高補助金額為1000元。

（七）全年住院補助累計封頂線為12萬元。

（八）農(nóng)村參合孕產(chǎn)婦按《湖南省衛(wèi)生廳關(guān)于推行農(nóng)村孕產(chǎn)婦縣鄉(xiāng)住院分娩基本醫(yī)療全免費工作的通知》相關(guān)規(guī)定進行補償。

（九）按照州政辦發(fā)〔2011〕25號文件精神，繼續(xù)落實農(nóng)村兒童先天性心臟病、白血病、婦女兩癌（乳腺癌、宮頸癌）、終末期腎病、耐多藥結(jié)核病、重性精神病、0—6歲農(nóng)村聾兒人工耳蝸植入搶救性治療8類農(nóng)村重大疾病保障政策。重性精神病報銷不設(shè)起付線，補償比例為80%，并建立轉(zhuǎn)診制度。

（十）單項大型檢查（檢驗）和特殊治療項目（電子刀、X刀、細胞刀、r刀、利普刀等）費用500元（含）以下部分據(jù)實納入補償范圍，超過500元以上部分的費用按50%納入補償范圍。

（十一）各項醫(yī)用一次性材料費用合計500元（含）以下部分據(jù)實納入補償范圍；超過500元、低于5000元（含）的部分費用，按40%納入補償范圍；超過5000元以上的部分費用全部自付。

國產(chǎn)和進口體內(nèi)植入材料（包括各類導(dǎo)管、導(dǎo)絲）合計費用2000元（含）以下部分據(jù)實納入補償范圍；合計費用超過2000元、低于20000元（含）的部分費用按40%納入補償范圍；合計費用超過20000元以上的部分費用全部自付（0-6歲人工耳蝸除外）。

各類器官或組織移植的器官或組織源，合計費用3000元（含）以下部分據(jù)實納入補償范圍；合計費用超過3000元、低于30000元（含）的部分費用，按50%納入補償范圍；合計費用超過30000元以上的部分費用全部自付。

（十二）《湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥品目錄（2010年版）》（湘衛(wèi)合醫(yī)發(fā)〔2010〕1號）、《國家基本藥物目錄（基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配備使用部分）》（2009年版）（衛(wèi)生部令 第69號）和《國家基本藥物湖南省增補品種目錄（2011年版基層部分）》（湘衛(wèi)藥政發(fā)〔2011〕4號）范圍內(nèi)藥品納入報銷范圍。已納入省藥品統(tǒng)一招標(biāo)采購范圍的新農(nóng)合目錄外藥品，經(jīng)定點醫(yī)院申請，報同級新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)審批后納入報銷范圍按30%補償。

（十三）計劃生育手術(shù)后的醫(yī)藥費用實行包干補助：結(jié)扎、引產(chǎn)術(shù)每例補助150元，人流、取環(huán)術(shù)每例補助50元。

第十六條? 參合人在縣內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用補助，按照“即生即補”原則。

(一)門診費補助由各定點醫(yī)療機構(gòu)審核經(jīng)辦人員對參合人的申請補助資料進行審核簽字，然后在定點醫(yī)療機構(gòu)核報。

(二)住院病人出院時憑有關(guān)申請補助資料在就診定點醫(yī)療機構(gòu)申請住院補助兌付。審核經(jīng)辦人員按起付線、補助比例、封頂線等規(guī)定審查醫(yī)療費用，審定補助金額后簽字直接由定點醫(yī)療機構(gòu)兌付。

第十七條? 鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構(gòu)對住院患者每人每次補助兌付最高限額不超過1000元(含1000元)，縣級定點醫(yī)療機構(gòu)對住院患者每人每次補助兌付最高限額不超過3000元(含3000元)，補助超過規(guī)定限額的，審核經(jīng)辦人員須持患者病歷、費用清單、住院收費收據(jù)及相關(guān)資料到縣合管局申請審核兌付補助。

第十八條? 鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦、定點醫(yī)療機構(gòu)必須在規(guī)定的時間內(nèi)，向縣合管局上報每月和上年參合人在該定點醫(yī)療機構(gòu)所發(fā)生的醫(yī)療費用補助兌付月報表、年報表及其他有關(guān)報表。鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦月報表和年報表須有鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)人簽字。

第十九條 ?定點醫(yī)療機構(gòu)每月上旬須在本單位張榜公布上月新農(nóng)合補助兌付情況。公布內(nèi)容包括住院人姓名、年齡、性別、詳細地址、住院費用、補助兌付金額等。

第二十條? 在定點醫(yī)療機構(gòu)所發(fā)生的新農(nóng)合費用補助款，由審核經(jīng)辦人員每月6日以前向縣合管局申報(遇特殊情況報帳時間有變動另行通知)，逾期則在下月報帳時結(jié)算。

第二十一條? 各鄉(xiāng)鎮(zhèn)審核員及縣直定點醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)辦人向縣合管局申請撥付已付補助兌付費用時，向縣合管局提供的材料必須齊全、真實，否則不予確認(rèn)。

(一)申請撥付住院補助兌付費用時，應(yīng)提供下列材料：

(1)經(jīng)審核經(jīng)辦人員審核并簽字與原件相符的相關(guān)證件的復(fù)印件如：合作醫(yī)療證、本人和代理人身份證、五保證、低保證、殘疾證、計劃生育手術(shù)后遺癥證、準(zhǔn)生證、出生醫(yī)學(xué)證或嬰兒死亡證明等;

(2) 無身份證人員需提供戶口簿復(fù)印件和村委會證明，已上戶兒童可提供戶口簿和監(jiān)護人身份證；

(3)住院病人完整的住院病歷(審核后歸還定點醫(yī)療機構(gòu))、出院小結(jié)、疾病診斷證明、費用清單、住院收費收據(jù)原件；

(4)住院病人簽字并加蓋定點醫(yī)療機構(gòu)公章的住院費用補助申請表；

(5)住院補助費用匯總表；

(6)意外傷害病人的意外傷害調(diào)查表。

(二)申請撥付門診補助兌付費用時需：門診處方、門診收費收據(jù)、門診費用補助申請表、門診費用補助匯總表。

第二十二條 ?定點醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)辦人員和縣合管局審核員必須熟練掌握湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥品目錄（2010年版）》、《國家基本藥物目錄（基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配備使用部分）》（2009年版）和《國家基本藥物湖南省增補品種目錄（2011年版基層部分）》和除外責(zé)任。如發(fā)生補助錯誤，由定點醫(yī)療機構(gòu)或?qū)徍藛T承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

第二十三條 ?參合人跨運行年度發(fā)生的住院醫(yī)療費用，如下運行年度已參合者，其住院醫(yī)療費用補助可在出院時一次辦理，如下年度未參合者，其住院醫(yī)療費用按參合運行年度時間界限分別計算。即參合年度部分按住院醫(yī)療費用補助規(guī)定執(zhí)行，未參合年度部分不予補助。

第二十四條 ?參合人在縣外非定點醫(yī)院診治，出院后一個月內(nèi)須持相關(guān)資料到縣合管局辦理住院醫(yī)療費用補助兌付，縣內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)不得代辦。

第二十五條? 符合計劃生育政策規(guī)定的參合人，其住院補助由住院分娩的縣內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)辦理兌付。審核員憑合作醫(yī)療證復(fù)印件、戶主和分娩產(chǎn)婦的身份證復(fù)印件(無身份證人員持戶口簿復(fù)印件和村委會證明）、《生育證》、《出生證》、住院收費收據(jù)、參合人補助申請表到縣合管局審核結(jié)算。

第二十六條 ?參合人出院標(biāo)準(zhǔn)，平均住院日標(biāo)準(zhǔn)依照衛(wèi)生部頒布的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。根據(jù)病情應(yīng)當(dāng)出院，經(jīng)住院醫(yī)療機構(gòu)通知，無正當(dāng)理由拒絕出院的，自通知之日起，一切費用由參合人自付，應(yīng)當(dāng)出院而醫(yī)療機構(gòu)未通知參合人出院的，醫(yī)療費用補助部分由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)擔(dān)。

第二十七條? 參合人出院需帶藥鞏固治療的，其帶藥量急性病不超過3天，慢性病不得超過7天。若療程確需增加的，須經(jīng)縣合管局同意后方可適當(dāng)增加帶藥量。

第二十八條? 特殊疾病、慢性病門診補助申請程序：先由參合人申請，并出具縣級以上醫(yī)院住院病歷資料（精神病需州級精神病專科醫(yī)院出具的診斷，結(jié)核病需縣疾控中心出示的診斷），補助發(fā)票需要縣人民醫(yī)院及州級以上醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)票及處方，非申請病種的治療藥及保外藥品不予報銷,資料經(jīng)縣合管局審核同意后憑合作醫(yī)療證、身份證(戶口簿)、村委會證明、門診發(fā)票，于每年12月由鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦審核匯總造冊上報縣合管局給予報銷。

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第五章? 除外責(zé)任

第二十九條? 有責(zé)任方的住院醫(yī)療費用、自費醫(yī)療項目和自費藥品均為除外責(zé)任。定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴(yán)格審核，不得將除外責(zé)任的住院醫(yī)療費用納入新農(nóng)合補助范圍。

第三十條 ?以下方面屬于新農(nóng)合除外責(zé)任：

?(一)不合理的一般輔助檢查，未經(jīng)審批同意的CT、彩色B超等費用昂貴的特殊檢查；

(二)《古丈縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法(試行)》規(guī)定的除外責(zé)任。

第六章? 附則

第三十一條? 本《實施細則》由縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理局負(fù)責(zé)解釋。

第三十二條 ?本《實施細則》自2013年8月1日起施行。《古丈縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施細則(試行)》(古政辦發(fā)〔2009〕32號)文件同時廢止。

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抄送：縣委各部門，縣人武部。

縣人大辦，縣政協(xié)辦，縣人民法院，縣人民檢察院。

縣工商聯(lián)。

古丈縣人民政府辦公室????????????? 2013年8月5日印發(fā)